صفحه اول سایت دانشگاه علوم پزشكی تهران

تورش (Bias)

Bias یا تورش یا سوش به هر نوع خطای سیستماتیك در طرح (Design) ، انجام (Counduct) و آنالیز مطالعه می‌گویند كه منجر به تخمین نادرست اثر مواجهه بر ریسك ایجاد بیماری یا outcome مطالعه می‌شود. در واقع، bias به معنای انحراف از حقیقت در مطالعه است یا به بیان دیگر خطایی است كه جمعیت هدف را از جامعه نمونه‌برداری شده متفاوت می‌كند.

Bias از عوامل تعیین كننده internal validity یا اعتبار درونی مطالعه است. منابع مختلف، Bias را به انواع متعدد و متفاوتی تقسیم می‌كنند. اما رایج‌ترین تقسیم‌بندی انواع bias ها به این شكل است:

  • تورش انتخاب (Selection Bias)
  • تورش اطلاعات (Information Bias)
  • مخدوش‌كننده (Confounder)

در ادامه انواع Bias را بررسی می‌كنیم.

تورش انتخاب (Selection Bias)

تورش انتخاب وقتی رخ می‌دهد كه گروههای موجود در مطالعه ما با هم قابل مقایسه نباشند. در واقع، ما وقتی می‌توانیم ادعا كنیم تورش انتخاب نداریم كه گروه‌های مطالعه ما از تمام جهات مهم و اصلی بجز عامل مواجهه، با هم برابر باشند. به عنوان مثال یك مطالعه هم-گروهی (Cohort) و یك مطالعه مورد–شاهدی (Case-Control) هر دو به این نتیجه رسیدند كه ورزش كردن بعد از سكته قلبی، از تكرار مجدد سكته جلوگیری می‌كند. اما یك مطالعه RCT ، این یافته را تأیید نكرد. این نشان می‌دهد كه در دو مطالعه اول توجه دقیقی به انتخاب گروهها نشده و افرادی كه بعد از سكته قلبی ورزش می‌كنند ممكن است از نظر تغذیه، سیگار كشیدن، وجود درد قفسه صدری و عوامل دیگر با گروه دیگر تفاوت كنند.

یك مثال دیگر: فرض كنید شما به عنوان پژوهشگر می‌خواهید اثر نگهدارنده‌ی NSAIDs را بر روی سرطان كولون را بررسی كنید. برای رسیدن به این هدف می‌خواهید یك مطالعه مورد-شاهدی (Case-Control) طراحی كنید. گروه ‍Case شما، شامل افرادی است كه مبتلا به سرطان كولون هستند. اما گروه كنترل را چگونه انتخاب خواهید كرد؟ فرض كنیم برای این كه كارتان راحت‌تر شود با دكتر مربوط به بیمار‌هایتان كه سرطان كولون دارند (و طبیعتاً متخصص گوارش می‌باشد)، صحبت می‌كنید تا عده‌ای دیگر از بیمارهایشان كه مبتلا به سرطان كولون نیستند را به شما معرفی ‌كند. در این حالت، گروه كنترل مطالعه شما بیماران مبتلا به مشكل دیگر گوارشی خواهند بود. نتیجه چنین مطالعه‌ای به دلیل وجود تورش انتخاب زیر سوال می‌رود. حتی اگر گروه كنترل را از بیماران بخش روماتولوژی انتخاب كنید نیز كماكان تورش انتخاب وجود دارد، زیرا این بیماران لزوماً نماینده‌ی خوبی برای جامعه هدف (افراد فاقد سرطان كولون) نمی‌باشند.

همان‌طور كه احتمالاً متوجه شده‌اید، مطالعات مورد-شاهدی بیشتر از بقیه مطالعات در معرض Selection Bias هستند (اصطلاحا گفته می‌شود در مطالعه مورد-شاهدی گفته می‌شود كه هنرمندانه‌ترین كار انتخاب گروه كنترل است). در مقابل مطالعات RCT كمترین احتمال Selection Bias را دارند (به خاطر اثر Randomization).

تورش اطلاعات( Information Bias)

نام دیگر این Classification Measurement Bias, Bias یا Observation Bias نیز می‌باشد.تورش اطلاعات، به هر گونه خطایی در جمع‌آوری اطلاعات اطلاق می‌شود اعم از اینكه جمع‌آوری اطلاعات ناقص یا نادرست باشد و یا برای هر دو گروه به یك شكل انجام نشده باشد.

تورش اطلاعات از راههای مختلفی می‌تواند ایجاد شود، مثلاً:

  1. Bias in Abstracting Records: ثبت اطلاعات در پرونده‌های پزشكی ، شغلی و ... دچار نقائصی است كه می‌تواند باعث تورش اطلاعات شود.
  2. Bias in Interviewing: یكی از راههای مهم اختلال در جمع‌آوری اطلاعات نحوه مصاحبه از افراد شركت كننده در مطالعه است. بگذارید با یك مثال موضوع را روشن‌تر كنیم.

فرض كنید پژوهشگری می‌خواهد اثر داروی خاصی را بر سردرد بررسی كند. نحوه سؤال پرسیدن این پژوهشگر ممكن است در گروهی كه دارو را استفاده می‌كنند با گروهی كه دارو را مصرف نمی‌كنند متفاوت باشد. به عنوان مثال ممكن است پژوهشگر از گروهی كه دارو مصرف نمی‌كنند با دقت و وسواس بیشتری سؤال كند تا حدی كه سردردهای جزیی و كم‌اهمیت را هم ثبت كند اما برعكس در گروهی كه دارو مصرف می‌كنند فقط از سردردهای با اهمیت و آزار دهنده سؤال كند و یا برعكس!

برای آن كه چنین تورشی رخ ندهد، از Blinding استفاده می‌شود.

تورش ناشی از مصاحبه از فرد جایگزین (Bias from Surrogate Interviews)

اطلاعات گرفتن از خود بیماران به اندازه كافی پژوهشگر را ممكن است به خطا بیاندازد، چه برسد به اینكه بخواهد از فرد دیگری بجز فرد اصلی دخیل در مطالعه اطلاعات كسب كند، مثل همسر بیمار یا فرزندانش یا ...

تورش یادآوری (Recall Bias)

یكی از مهمترین و معروف‌ترین bias ها می‌باشد. به مثال معروف زیر توجه كنید:

فرض كنید شما به عنوان پژوهشگر می‌خواهید اثر تراتوژنی داروی مسكن خاصی را بررسی كنید. برای این كار یك مطالعه مورد شاهدی طراحی می‌كنید به این صورت كه گروه case شما كودكانی می‌شود كه ناقص‌الخلقه به دنیا آمده‌اند و گروه كنترل، كودكان سالم سپس از مادران هر دو گروه سابقه مصرف آن داروی خاص را می‌پرسیم. طبیعی است كه مادران گروه Case ، از آن جا كه كودك بیماری دارند، با وسواس و دقت بیشتری خاطرات نه ماه قبل خود را بررسی می‌كنند و حتی ممكن است مصرف یك داروی مسكن ساده را هم به یاد بیاورند. اما برعكس مادران گروه كنترل ما، از آنجا كه كودك سالمی دارند و دیگر ناراحتی خاصی ندارند حتی ممكن است مصرف یك داروی مسكن بسیار قوی را هم به خاطر نیاورند.

تورش گزارش‌دهی (Reporting Bias)

در این نوع تورش، فرد شركت كننده در مطالعه اطلاعات درست را به ما به عنوان فرد جمع‌آوری كننده اطلاعات نمی‌دهد. این حالت بیشتر ممكن است در سؤالات حساسی مثل مصرف سیگار، الكل، داشتن رابطه جنسی مشكوك یا سؤالات مشابه اتفاق بیفتد.

یك راه كاهش این نوع تورش این است كه این گونه سؤالات از طریق مصاحبه رودررو انجام نشود و از راهی مثل پرسشنامه استفاده شود. این لزوماً تنها راه حل و بهترین راه حل نیست.

اما نكته مهم در تورش اطلاعات این است كه این تورش به هر صورتی كه ایجاد شود، چه به علت عدم همكاری افراد شركت كننده در مطالعه، یا اشتباه شخص جمع‌آوری كننده اطلاعات و یا عدم بالا بودن حساسیت و ویژگی تست تشخیصی و یا هر علت دیگر باعث misclassification می‌شود بدین معنا كه ما به علت در دست داشتن اطلاعات ناقص یا اشتباه، كسی را كه در واقع جزء گروه Case قلمداد می‌شود، جزء گروه كنترل به حساب آورده‌ایم و یا بالعكس.

تورش انتشار (Publication Bias)

این نوع تورش مربوط به چاپ مقالات در مجلات می‌باشد و به معنای آن است كه Editor مجله، علاقه به چاپ بعضی مقالات دارد. این مقالات معمولاً دارای نتایج Significant یا نتیجه مثبت، یا موضوع جالب برای شخص Editor یا Reviewer می‌باشند. همچنین نوع دیگری از Bias نیز در همین رابطه وجود دارد كه به آن Language Bias می‌گویند و بدین معناست كه مجله‌ی خاصی گرایش خاصی به زبان خاصی دارد. بعضی مجلات English Bias دارند، یعنی مقالاتی را چاپ می‌كنند كه نویسنده آنها Native English باشد و مقالات نویسندگان غیر انگلیسی‌زبان را به سختی چاپ می‌كنند. بعضی مجلات نیز American Bias دارند و مقالات نویسندگان اروپایی یا آسیایی را سخت چاپ می‌كنند.

مخدوش كننده (Confounder)

مشكلی كه در مطالعات اپیدمیولوژیك پیدا می‌شود این است كه ما یك ارتباط واقعی را مشاهده می‌كنیم و تمایل داریم آن را به صورت یك رابطه علی معلولی مطرح كنیم، در حالی كه ممكن است چنین نباشد! برای روشن‌تر شدن موضوع به این مثال توجه كنید:

پژوهشگران در مطالعه‌ای مورد-شاهدی (Case-Control) به این نتیجه رسیدند كه مصرف قهوه باعث افزایش ریسك سرطان پانكراس می‌شود، غافل از اینكه عامل اصلی سرطان پانكراس، مصرف سیگار بوده و مصرف سیگار هم با مصرف قهوه ارتباط دارد.

مثال جالب تر: پژوهشگران مشاهده كرده‌اند كه آب شدن آسفالت خیابان باعث افزایش میزان سردرد می‌شود! اما اصل ماجرا چیز دیگری است، آب شدن آفتاب وقتی صورت می‌گیرد كه هوا به اندازه كافی گرم و آفتابی باشد. در واقع این گرمای زیاد هوا و تابش شدید آفتاب است كه باعث سردرد می‌شود، و هیچ رابطه‌ی علی و معلولی بین آب شدن آسفالت خیابان و سردرد وجود ندارد!

كنترل اثر مخدوش كننده

مخدوش كننده یك Bias نیست بلكه یك عامل واقعی خارجی است عدم توجه به آن می‌تواند مشكل‌آفرین شود. در اغلب موارد سن یا جنس عوامل مخدوش كننده‌اند پس بهتر است مطالعات از این دو نظر كنترل شوند.

باز هم تكرار می‌شود؛ مخدوش كننده یك واقعیت است كه حین طراحی یا حتی آنالیز داده‌ها باید به آن فكر شود وگرنه ممكن است باعث نتیجه‌گیری غلط شود. می‌توان به طور خیلی ساده مخدوش كننده را از مطالعه حذف كرده (مثلاً سیگاری‌ها وارد مطالعه نشوند) یا به نحوی اثرش را خنثی كرد (یعنی به طور یكنواخت در بین تمام دسته‌ها پخش كرد.) از جمله كارهایی كه در مطالعه مورد شاهدی برای كنترل مخدوش كننده انجام می‌شود: جفت‌كردن یا Matching است یعنی افراد در هر گروه از نظر سن، جنس و عامل مخدوش كننده دیگری با هم جفت می‌شوند، و به ازای هر فرد با یك مشخصات سنی و ... فرد دیگری با همان مشخصات در گروه مقابل وارد می‌شود. بواسطه یك سری روش‌های آماری هم می‌توان حین آنالیز مطالعه اثر مخدوش كننده را از بین برد.

در مطالعات كارآزمایی بالینی تصادفی شده به علت پخش تصادفی افراد عملاً فاكتور مخدوش كننده هم به طور یكنواخت بین افراد بخش می‌شود و نمی‌تواند بر نتیجه‌گیری مطالعه اثر نامطلوب بگذارد.

نگارنده: شیرین ایرانی